*Type d'installation
    *Raison de la demande d'évaluation de blindage :

    Choisir la(les) raison(s)

    Date des travaux / changements :
    Pour réaliser l'évaluation de blindage, il est essentiel de joindre à votre demande les éléments suivants :
    Nombre de salles à évaluer (avec appareil à rayons X)?

    * Pour chaque salle, précisez :

    1. Le type de salle
    2. Le type d'occupation
    3. Le type d’appareils (note : inclure la marque et le modèle si possible)
    4. La charge de travail hebdomadaire prévue pour chaque salle avec un appareil à rayon X (c.-à-d. le nombre maximal d’images rayons X effectuées à chaque semaine, par salle et appareil)
      (Note : pour plusieurs salles utilisant un même modèle d’appareil avec la même charge de travail, vous pouvez regrouper les informations au même endroit)
    Salle 1:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 2:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 3:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 4:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 5:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 6:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 7:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 8:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 9:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 10:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 11:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 12:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 13:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 14:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 15:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 16:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 17:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 18:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 19:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    Salle 20:
    Type de salle:
    Type d'occupation au-dessus:
    Type d'occupation en-dessous:
    Numéro de salle:
    (tel qu’inscrit sur le plan soumis)
    Type d'appareil(s) et charge pour chacun :
    *Plan requis pour effectuer l'évaluation de blindage :

    Le plan à l'échelle doit inclure les informations suivantes :

    • La description des pièces adjacentes (exemples : réception, salle d’hygiéniste, salle opératoire, bureau, toilette, corridor, etc.) ;
    • Le type d'appareil installé
    • L'emplacement des appareils à rayons X et des chaises de patients dans la (les) salle(s);
    • L'emplacement des boutons d'activation des rayons X
    • La présence de portes et/ou fenêtres, s'il y a lieu;
    • Lorsque certains murs donnent sur une autre entreprise, indiquer ce qu'il y a dans la pièce adjacente à ce mur;
    • Le contenu actuel ou planifié des murs, lorsque possible.

    *Joindre le plan des installations à cette demande (au moins un fichier PDF) :


    (Taille maximum: 5MB par fichier.)

    Informations importantes :

    Une évaluation de blindage est requise pour toute nouvelle installation, pour un déménagement, une rénovation, un remplacement ou un ajout d’appareil ainsi qu’une augmentation de la charge de travail.

    Par la suite, une vérification sur site, du blindage et des équipements, est aussi requise avant l’utilisation clinique. Un de nos physicien pourra effectuer cette vérification, vous n’aurez qu’à prendre rendez-vous.

    Nos heures normales d'ouverture sont de 8h00 à 17h00.

    Votre demande sera traitée dans les prochains jours ouvrables.

    Coordonnée du site visé par le calcul de blindage
    Pour mettre plusieurs adresses courriels, séparer par des virgules.
    Ex: email1@outlook.com,email2@outlook.com
    Adresse de facturation
    Prévisualiser votre demande
    Retour au formulaire